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■ 책 소개

“큰 사건ㆍ사고의 원인이 되는 휴먼에러, 책임과 처벌이 아닌 새로운 방지 대책이 필요하다”

삼풍백화점 붕괴, 성수대교 붕괴, 세월호 침몰 사건 등, 우리는 늘 비극적인 큰 재난을 겪고 나서야 안전 문제를 소홀히 다루었음을 반성한다. 그리고 이러한 반성에는 휴먼에러, 즉 인적 과실에 대한 지적이 뒤따른다. 그러나 재난에서 비롯된 상처가 채 아물기도 전에 다른 사고가 연이어 발생하며 다시금 국민들을 충격에 빠트린다. 이렇듯 우리 사회에서 휴먼에러는 반복적으로 되풀이되며 큰 피해를 남기는 사고의 원인이 되고 있다.

사정이 이러한 만큼 이제는 휴먼에러에 접근하는 방법을 바꾸어야 한다. 휴먼에러를 방지하기 위해서는 책임과 처벌을 강화하기보다는 애초에 휴먼에러가 일어나지 않도록 환경을 조성하는 것이 더 효과적이라는 얘기다. 이 책은 바로 이러한 내용을 담고 있다.
 
■ 저자 나카타 도오루
일본 산업기술종합연구소(독립행정법인) 주임연구원, 공학박사. 안전공학, 특히 휴먼에러 방지 연구에 매진하고 있으며, 국제전기표준회의(IEC) 휴먼팩터와 기능안전그룹(SC 65AAHG16)에 가입하여 인적 요인과 산업안전의 국제 규격을 책정하는 일을 하고 있다. 주요 저서로는 《정보 누설의 90퍼센트는 당신이 무심코 저지르는 실수》(일본경제신문 출판사), 《휴먼에러를 방지하는 지혜》(아사히 문고), 《업무 실수를 무시하지마라》(광문신서) 등이 있다.

■ 역자
정기효 
포항공과대학교에서 산업경영공학 박사학위를 받았으며, 인간공학기술사 자격을 취득하였다. 현재 울산대학교에서 인간공학, 안전공학과 같은 안전보건 관련 과목을 강의하고 있다. 산업안전보건공단의 기계안전분야 기준제정위원으로 활동하고 있으며, 울산대학교 안전공학연계전공을 주관하고 있다.

이민자
동덕여자대학교 일문과를 졸업하고, 동방대학원대학교에서 자연(심리)치유학을 공부했다. 현재 의학, 간호 관련 번역가로 활동하고 있다. 옮긴 책으로 《질환별 간호 과정》 2~4권, 《간호사 프로를 위한 기본 간호 기술》, 《환자 안전 WORKBOOK》,《환자 안전 RCA 분석 ImSAFER》, 《환자 안전 FMEA》 등이 있다.

■ 차례
머리말

제1장 휴먼에러의 파악 방법과 대책 세우기
1. 안전 최대의 적, 휴먼에러
2. 사전 방지 대책 수립 시의 주지 사항
3. 실수를 방지하는 시각적 효과
4. 망각의 실수를 방지하는 작업의 일원화
5. 말로 인한 착각과 혼동을 방지하는 방법
6. 잘못된 선택을 방지하는 방법
7. 규칙의 배경과 근거 알기
8. 확실한 점검과 확인을 위한 방법
9. 과거에 발생한 재해의 활용
10. 문제에 대처하는 방법
11. 착각을 부르는 현장의 실태
12. 칭찬을 통한 작업 과정의 개선

제2장 사례로 살펴보는 휴먼에러 대책
1. 차량 출입구에서 일어나는 교통사고
2. 끼이는 사고
3. 대학입학시험문제지 배포 시에 일어난 실수
_큰 사고의 원인이 된 여러 가지 문제
4. 식품공장에서 일어나는 사고
5. 건조물 관련 사고
6. ‘설마’가 부른 추락 사고
7. 챌린저호 폭발 사고
8. 방사선 치료기 관련 사고
9. 시간을 착각한 방송 사고
10. 삼십억 사건
11. 미카와시마 역 철도 사고
12. 순양함 인디애나폴리스 격침 사건

제3장 휴먼에러 방지 능력 향상을 위한 실전문제
1. 액셀과 브레이크 혼동이 빚은 사고
2. 숫자를 잘못 읽는 실수
3. MRI 가까이 둔 금속제품이 일으킨 사고
4. 안전 대응의 양면성
5. 방향치에 의한 휴먼에러의 방지
6. 누구나 오류를 범할 수 있는 함정들
7. 점검 지시를 하는 방법
8. 리스크 감수성의 분석
9. 즉각적 반응에 취약한 시스템
10. 문제 관련 정보를 공유하는 방법
11. ‘비잔틴 장군’이라는 문제
12. 최악의 사고에 대한 대비

맺음말

산업계의 사고나 노동 재해 등에 관한 여러 가지 통계자료에 의하면, 업종이나 국가를 불문하고 사고 원인의 60~80퍼센트가 휴먼에러에서 비롯되었다고 한다. 결국 대부분의 사고는 사람이 작업 물품을 부주의하게 취급하거나, 성급한 판단을 내리거나, 규칙과 절차를 순간적으로 잊는 등의 실수를 해서 일어난 것이다.

이러한 상황을 그냥 그럴 수도 있는 일이라며 그대로 받아들이고만 있으면 되는 걸까? 사고가 일어나면 보통 진상에 대한 자세한 분석이 행해지기보다는 과실을 범한 사람에게 책임을 묻는 일만이 이어진다. 인간이 똑바로 정신을 차리고 일하면 어떤 사고도 막을 수 있다는 생각이 완전히 틀린 것은 아니다. 하지만 사고의 진정한 원인이 조작이 어려운 기계나 촉박한 일정 등임에도 불구하고, 사고 보고서를 쓰는 사람은 사고의 근원적인 원인과 배경 요인은 조사하지 않고 사고가 작업자의 잘못이라고 단정 짓는 일이 많다.

결과적으로, 사고가 일어나도 제대로 된 원인 파악은 되지 않고 직접 사고를 유발한 작업자만 질책이나 처벌을 받고 끝나는 것이다. 물론 실수를 하는 것은 바람직한 일이 아니다. 그렇지만 사고가 일어날 때마다 책임 추궁만 한다면 사고의 원인을 제대로 파악할 수 없다. 그러므로 휴먼에러는 가장 큰 사고 원인이 아니라 가장 흔하게 드러나는 사고의 양상이라고 생각하는 편이 훨씬 적절할 것이다.

사고를 낸 회사는 원인 규명을 철저하게 하여 재발 방지에 힘쓰겠다는 상투적인 이야기를 자주 한다. 그러나 휴먼에러에 의한 사고의 원인을 규명하는 일이 진정 의미가 있을까? 사실 인간이 순간적 망각이나 착각으로 실수를 하는 현상에 명확한 원인이나 메커니즘이 존재하는지도 잘 알 수 없다.

아무리 뛰어난 프로기사라도 휴먼에러를 일으킨다는 것은 틀림없는 사실이고, 이에 생각이 미치면 두려운 마음마저 든다. 결국, 실수를 범하는 인간 두뇌의 메커니즘을 과학이 해명하는 일은 거의 불가능에 가깝기 때문이다. 그래서 작업자가 깜빡하는 순간에 저지른 실수가 사고의 원인이 되었다고 말하기는 쉽지만, 왜 그가 깜빡했는지 명확히 밝힐 수는 없는 것이다.

그렇다면 발상을 전환해보자. "왜 깜빡하는 실수를 저질렀는가?"와 같이 대답할 수 없는 문제는 제쳐두고, "왜 실수가 일어나는 동안 그것을 못보고 지나쳤는가?"라고 물어야 한다. 이렇게 실수를 제어하는 체제에 관련된 질문을 하면 사고의 분석이 쉬워진다.

휴먼에러에 의한 사고를 일으키지 않으려면 다음의 세 가지 능력을 갖추어야 한다.

① 이상을 감지하는 능력

이상(異狀)을 감지하는 능력은 눈앞의 상황에서 이상이 있는 곳을 간파하는 능력이다.

작업자가 이상을 감지하는 능력이 부족하면 사고가 일어나므로, 이상 감지 능력은 매우 중요하다고 할 수 있다. 따라서 사고를 사전에 방지하고 싶다면 무엇보다 먼저 이 능력을 강화해야 한다. 사고가 일어나는 조직의 구성원들은 사고로 이어지는 이상을 조속히 알아차리지 못하는 결함을 갖고 있을 것이다.

② 이상 근원 추적 능력

이것은 작업 절차 가운데 이상이 있는 지점과 그 이상의 영향을 받은 구간을 특정할 수 있는 능력이다. 영어로는 트레이서빌러티(Traceability)라고 한다.

이상의 발단과 범위를 파악하는 능력이 부족하면 사고를 복구하는 데 비용이 많이 든다. 그러므로 이상 근원 추적 능력은 이상 감지 능력에 이어 꼭 갖추어야 하는 능력이다.

③ 확실한 실행력

확실한 실행력은 자신이 담당하고 있는 작업을 실수나 무리 없이 처리할 수 있는 능력이다.

얼핏 보면 이 능력이야말로 실수에 의한 사고를 방지하는 원동력이 아닌가 싶지만, 앞선 두 가지 능력에 비해 효과가 약하다. 물론 확실한 실행력을 갖춘 작업자는 쉽게 실수를 하지는 않는다. 그리고 과거의 직업인들처럼 작업을 혼자 하는 경우가 많다면 이 능력으로 재해를 막을 수도 있을 것이다. 또한 다수가 함께 일을 해도 작업자 전원이 실수하지 않으면 사고의 우려는 없어진다. 그러나 이런 가정은 현대에는 통용되기 어렵다.

현대의 작업은 분업을 전제로 하고 있다. 그리고 자신이 잘못을 하지 않더라도, 앞선 공정에서 미완성품이 전달돼오거나 외부에서 구입한 부품이나 재료에 이상이 있을 수도 있다. 그런데 이상을 감지하는 능력은 없고 실행력만 있다면, 이를 알아보지 못하고 자기 공정을 수행하여 그런 오류를 가진 것을 가공하게 된다. 이러한 일은 사고 발생의 확률만 높일 뿐이다.

그러므로 사고 방지의 관점에서 보았을 때 확실한 실행력은 일반적인 생각만큼 중요하지 않다. 실수가 적은 사람이나 작업이 빠른 사람을 우수작업자로 표창하는 것도 좋지만, 이론적으로는 이상을 감지하는 능력이 뛰어난 사람을 표창해야 하는 것이다.

인간은 유래를 알 수 없는 규칙은 잘 지키지 않는다.

화학 플랜트(Plant: 시설이나 설비 시스템)에서는 배관 밸브를 이중 직렬로 설치하는 경우가 있다. 초보자는 밸브가 하나만 있어도 배관을 폐쇄할 수 있으므로 이중 설치를 헛수고라고 볼 수도 있을 것이다. 하지만 이것은 이중 설치의 이유를 모르기 때문이다. 배관 개방을 할 때 하단의 밸브를 완전히 열어버리면 사고가 터진다. 상단 밸브의 출구에서 압력 저하로 인한 온도 저하가 일어나고, 결국 양쪽 밸브가 다 얼어 개폐가 불가능하게 되는 것이다. 1966년, 프랑스 폐장에서 발생한 LPG 가스탱크 폭발 사고도 이렇게 해서 일어났다. 하지만 밸브를 이중으로 설치하면 한쪽이 완전히 열려도 나머지 한쪽이 안전 장치로 작용한다.

산업‧기술 분야의 규칙 중에는 얼핏 보았을 때 왜 이렇게 쓸데없는 규칙이 생겼을까? 싶은 것이 있다. 이것은 초심자에게 좋은 생각할 거리가 된다. 신입 연수에서는 초심자의 사고 능력을 키우기 위해 종종 그런 규칙이 생긴 이유에 대해 생각해보게 한다.

위험 작업을 할 때는 특별한 전용 도구를 써야 한다. 늘 사용하는 도구는 경계심을 풀게 하고 작업을 얕잡아보게 만들기 때문이다.

2011년 5월 15일, 사이타마 현 고시가야 시에서 여성 두 명이 살충제를 마시는 사고가 일어났다. 자치회에서 연갈색의 약액을 페트병에 넣어 마을 사람들에게 나눠주었는데, 이를 음료수로 착각한 것이다. 가정에서는 보통 음료수 빈 병을 다른 액체를 담는 용기로 활용하는데, 이러한 점 때문에 농약이나 살충제를 음료수로 오인하는 사고가 끊이지 않고 있다.

가정에서 음료수 병에 위험물을 보관하는 이런 실정은 사실상 일일이 개선하기 어렵다. 그러므로 오음을 방지하려면, 위험물은 전용 용기에 담고 공업용‧업무용 약제를 가정에 가져가지 말라고 권장하는 수밖에 없다. 그리고 가정에서 사용하는 위험한 액체에는 경고가 되는 색, 냄새, 맛을 첨가해야 한다.

사람을 다치게 할 가능성이 있는 작업에는 제사를 올리는 마음으로 임해야 한다. 그만큼 엄숙하고 조심스럽게 진행해야 하는 것이다. 실제로 전쟁 전까지 일본에서는 사람들이 엄숙함을 갖고 있었고, 이에 따라 그 시대의 경고문은 사고 유래를 줄줄이 적은 위협에 가까운 내용을 담고 있었다. 엄숙함이 매우 효과적인 안전 장치가 될 수 있음을 알고, 그것을 활용했던 것이다.

만약 어떤 곳에서 교통사고가 있었다고 알리면, 사람들은 경계하며 보통 때보다 더 운전에 주의를 기울일 것이다. 이런 경고는 그저 말로써 안전 운전을 권하는 것보다 더 큰 효과가 있다. 그 지점에서 실제로 사고가 발생했음을 알리는 경고판은 사고에 대한 경계심과 공포를 더 생생하게 느끼게 해주기 때문이다. 또 급브레이크에 타이어가 미끄러진 자국을 남겨놓는 것도 운전자를 두렵게 한다. 그러므로 사고다발 지점에는 의도적으로 도로에 타이어 자국을 그려 넣는 방법을 쓸 수도 있다.

춘추전국 시대의 정치가 고무는 이렇게 말했다. "불은 맹렬하기 때문에 그 피해를 누구나 알고 있다. 그러므로 화재로 타 죽는 사람은 그리 많지 않다. 물은 약해 보이기 때문에 사람들은 그 위협을 가볍게 여기고 물에서 논다. 그래서 익사하는 사람이 많다."

이처럼 특히 방심할 수 있는 상황에서는 사고 위험이 높아진다. 공장이나 건설현장에서 추락, 낙상 사고는 1~2미터 정도의 낮은 높이에서 일어난다. 도, 1331년에 발간된 유명한 수필집 《츠레츠레구서(徒然草: 도연초)》 중 유명한 나무타기라는 이야기에는 이런 말도 나온다. 작업자가 현기증이 날 듯이 높은 장소에 있을 때는 무서워서 스스로 조심하기 때문에 주의하라고 말할 필요가 없다. 실수는 꼭 별 위험이 없어 보이는 장소에서 일어난다. 이와 같이, 두려움을 잊으면 사고가 나기 쉽다. 그러므로 두려움을 상기시켜 경고의 효과를 높이는 것도 사고 예방을 위한 한 방법이다.

유아용 제품으로 유명한 어느 회사에서 쇠로 된 장식이 달린 유모차를 출시했는데, 어린아이가 그 장식에 손이 끼이는 사고가 연이어 일어났다. 심한 경우에는 손가락이 부러지는 피해도 있었다. 소비자청(우리나라의 소비자보호원에 해당)에 의하면, 2011년 9월까지 이런 사고가 모두 11건이나 일어났다. 그래서 소비자청은 매스컴 보도와 그 외의 방법으로 거듭 주의를 환기하고 있었다.

사고에 대한 주의 환기가 있고 나서 얼마 지나지 않은 어느 날 지하철을 탔는데, 지하철 한 칸 안에서 유모차 세 대를 보았다. 그런데 놀랍게도 모두 그 회사의 제품이었다. 이 유모차는 접이식으로 크기를 아주 작게 만들 수 있기 때문에 인기가 많았던 것이다.

부모들은 자식의 안전과 건강에 지나칠 정도로 신경을 쓰는 경향이 있다고 할 수 있다. 그런데 그렇게 걱정을 하면서 소비자청의 정보를 확인하려는 생각은 하지 못했던 것일까? 소비자청에서는 2009년부터 사고에서 어린이를 지키자!라는 프로젝트를 수립하고 전자메일을 발송하는 등 적극적인 정보알림을 벌이고 있었다. 그럼에도 이렇게 위험에 대한 인식은 여전히 부족한 형편이었다.

사고의 진상은 주의를 환기시키는 문서를 한 번 보는 것만으로는 충분히 이해하기 어려울 수도 있다. 유모차에 손가락이 기이는 사고만 해도, 그 피해자가 유모차에 타고 있던 유아일 것이라고 생각하기 쉽다. 하지만 사고는 유모차의 개폐 동작을 할 때 일어났는데, 유아가 타고 있는 상태에서 그런 동작을 할 리는 없다.

실제로 사고는 접혀있던 유모차를 펼 때에 일어나고 있다. 아이들은 변신 합체 로봇 장난감을 좋아해서, 신기하게 접히고 펼쳐지는 유모차에도 흥미를 갖기 쉽다. 그래서 부모가 유모차를 펼 때나 접을 때 아이가 옆으로 다가와서 손을 뻗었다가 쇠 장식 부분에 손이 끼어버리는 것이다.

유모차를 사용하는 유아는 아직 잘 서거나 걷지 못하기 때문에 부모가 유모차를 개폐할 때 옆에 올 수 없을 테지만, 그 아이의 형이나 누나라면 상황이 달라진다. 그러므로 이런 사고를 방지하려면 오히려 유모차를 사용하지 않는 어린아이들에게 더 세심한 주의를 기울여야 한다.

잦은 사고의 위험은 의외의 곳에 있다. 사고의 진정한 배경을 모르면 위험의 크고 작음을 제대로 감지할 수 없고, 무엇에 주의를 기울여야 하는지 알 수가 없다. 그러므로 단순한 위험의 고지만으로는 그 안내를 받는 사람이 사고를 예방하도록 하기 어렵다.

이렇게 신체나 신체의 일부가 좁은 공간에 끼이는 사고에는 공통점이 있다.

① 피해자 이외의 동력

유모차 사고에서 잡는 힘을 내는 주체는 부모이다. 피해자 자신이 동력의 주체라면 아프다고 느낄 때 바로 움직임을 멈추어 큰 부상을 입지 않을 것이다. 하지만 끼이는 사고에서 동력원은 다른 사람인 경우가 많기 때문에 피해가 커지는 경향이 있다.

② 사고 유발 기구의 존재

쇠 장식이나, 구멍, 움직이는 기구 등으로 인해 끼이는 사고가 일어난다. 사고를 막으려면 이러한 기구를 아예 없애든가, 이에 신체가 닿지 않도록 거리를 두어야 한다. 또한 기계 사용 전에는 끼이는 위험이 있지는 않은지 주의하여 리스크를 검사해야 한다.

③ 예기치 못한 위험

기계 사용상의 리스크는 기계의 설계자가 검사해야 하는데, 이러한 리스크 검사가 완전히 철저하지는 않다. 유모차의 경우, 누구도 끼이는 부위에 일부러 손을 가져다 대지 않고 또 앞으로도 그럴 일은 없으리라고 생각했을 것이다. 이렇게 리스크 검사에서도 잠재된 위험을 과소평가하는 경향이 있다. 호기심이 왕성한 어린아이가 손을 뻗을 수도 있다는 의외의 가능성을 생각하지 못하는 것이다. 설계자는 완벽하지 않다. 그러므로 사용자는 기계가 리스크 검사를 통과했으니 안전할 것이라고 과신하지 말고, 자발적으로 숨은 위험을 생각해가면서 기계를 이용해야 한다.

④ 돌연 강해지는 마찰

기둥에 끈을 한 번 감고 잡아당기면 간단하게 풀린다. 그러나 세 번 감으면 당겨도 꿈적하지 않는다. 이렇게 마찰력은 조건이 조금만 변해도 비약적으로 강해지는 성질이 있다.

끼이는 사고에서도 이처럼 어떤 순간 갑자기 마찰이 강해져서 더 큰 피해가 발생한다. 신체 일부가 강하게 붙들리면 예리한 부분에 끼이지 않았더라도 절단에까지 이를 수 있다. 주의를 기울인다면 어딘가에 끼이기 전에 반사적으로 팔다리 등을 거두어들일 것이다. 하지만 인간은 종종 방심을 하기 때문에 이런 일이 일어나는 것이다.

이 사례의 교훈

반복되는 사고는 그 진상에 의외성이 있다. 그러므로 피해 상황뿐만 아니라 반드시 사고의 경과에 대한 설명이 필요하다.

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