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■ 책 소개

안전 관리는 직원의 마음을 파악함으로써 시작된다!

인간의 마음을 알고 직원을 이해하는 것이 안전한 직장을 만드는 첫걸음이다. 사고를 일으킨 사람만 문책할 것이 아니라 설비와 시스템을 인간의 특성에 맞추는 것이 필요하다. 이 책은 부하 직원에 대한 이해를 바탕으로 리더의 자질이 무엇인지, 휴먼에러와 재해를 방지하기 위해 인간의 특성을 어떻게 활용해야 하는지, 안전하고 의욕적인 직장을 만들기 위해 어떻게 해야 하는지를 다루고 있다.

■ 저자 마사다 와타루
1932년 도쿄에서 태어나 릿쿄 대학교 대학원 문학연구과 응용심리학 석사 과정을 수료했다. 1971년 릿쿄 대학교 문학부 교수. 1998년 도키와 대학교 인간과학부 교수를 역임했다. 1984년 오사카 대학교의 학술박사가 되었고, 1988년에는 산업 안전 운동 향상에 기여한 공로로 ‘노동대신 공로상’을 수상했으며, 일본 중앙노동재해방지협회 명예회원이 되었다. 주요 저서로는 《안전 심리학》(1985년), 《산업.조직 심리학》(1992년), 《증보 신판 인간공학》(1997년), 《오감 체조》(2001년) 등이 있다.

■ 역자
이재식
서울대학교 사회과학대학 심리학과와 동 대학교 사회과학대학대학원 심리학과를 졸업했다. 미국 아이오와 대학교에서 심리학을 전공했다. 현재 부산대학교 사회과학대학 심리학과 교수로 재직 중이다.

박인용
서울대학교 국어국문과를 졸업한 뒤, 오랜 편집자 생활을 거쳐 현재 원고 집필 및 전문번역가(영문일문 번역 및 영역)로 활동하고 있다. 번역한 책으로는 《산업 재해 안전 관리》, 《안전관리자를 위한 인간공학》, 《잠, 호르메시스, 반신욕이 암을 이긴다》, 《사스 전쟁》, 《치매의 예방과 치료》, 《이케다 다이사쿠》,《건강완전정복》, 《왜 에번스를 부르지 않았지》, 《병 안 걸리는 식사&음식》 등이 있다.

■ 차례
머리말

제1장 안전 확보를 위한 첫걸음
확인하고, 또 확인한다
인간공학을 활용한다
안전 풍토를 만들기 위해 노력한다

제2장 부하에 대해 얼마나 알고 있는가
표정에 유의하자
안색이 나쁜 사람에게 말을 걸자
부하가 잘하는 일을 살피자
입가를 보면서 이야기를 듣자
감추어진 소리를 들어보자

제3장 이런 리더를 기대한다
MP형 리더십을 발휘하자
규율을 지키지 않는 사람을 리더로 임명하자
중장년 남성이여 힘을 내자

제4장 인간 특성을 알자
‘안전’을 바란다면 급할수록 돌아가라
전달 내용은 간략하게 한다
단독 작업자에게는 긴밀하게 연락한다
토요일에 놀고 일요일은 쉬자

제5장 휴먼에러를 방지하기 위해
세세한 데까지 주의를 기울인다
일에 착수하기 전에는 심호흡을 한다
봐야 할 것을 보자

제6장 사고는 궁리하면 막을 수 있다
맨손으로 걷지 않는다
잠이 부족할 땐 노래를 흥얼거린다
사람이나 물체에 너무 가까이 가지 않는다
도구도 자신의 일부라고 생각한다

제7장 설비와 기계를 인간 특성에 맞추자
손발의 좌우 특성을 살피자
비상구가 왼쪽에만 있는 것은 아니다
걷기 쉬운 쪽으로 걷는다

제8장 직장을 안전하게 만들려면
안전은 팀워크로 제고한다
이인삼각으로 달린다
아이디어가 나오기 쉬운 직장을 만들자
외적?내적 동기부여를 활용하자
‘터치 앤드 콜’을 활용한다 

1999년 1월, Y대 부속병원에서 어처구니없는 실수가 일어났다. 폐종양 수술이 예정되어 있던 84세 남성 환자 A가 심장 승모 성형술을 받고, 같은 시각 심장 수술이 예정되어 있던 74세 남성 환자 B가 폐낭 절제술을 받게 된 것이다. 나는 아직도 이 사고를 생생하게 기억한다. 환자 착오 사고를 분석한 《사고조사위원회보고서》에서 발췌한 사고의 원인은 다음과 같다.

① 두 명의 환자를 한 명의 간호사가 동시에 수술실로 이송한 것

② 수술실 입구에서 환자를 인계인수 시 환자가 뒤바뀐 것

③ 환자와 진료카드가 함께 움직이지 않고 별도의 창구에서 건네지고, 수술실로 이송된 것

④ 마취과 의사가 환자 확인을 제대로 하지 않았던 것

⑤ 마취 시작 전에 주치의가 입회하지 않고, 환자 식별을 제대로 하지 않은 것

이 병원에서는 과거에도 간호사 한 명이 환자 두 명을 동시에 이송했다고 한다. 항상 일손이 부족한 병원에서는 어쩔 수 없는 상황일 수도 있다. 하지만 두 번째에서 다섯 번째에 이르는 사고 원인은 미숙함 외에는 설명할 수 없다. 환자 두 명을 이송한 병동 간호사 C는 첫 번째 환자 B의 병동과 이름을 수술실 간호사 D에게 알렸다. 하지만 두 번째 환자인 A의 이름은 고지하지 않았다. 수술실 간호사 D는 환자 B를 A라고 생각하고 병동 간호사 C에게 확인하기 전 직접 "A 씨, 안녕하세요." 하며 인사를 건넸다. 하지만 동시에 간호사 D는 두 번째 환자 A의 이름을 간호사 C에게 확인하거나 직접 부르지도 않았다. 가장 심각한 문제는 마취과 의사가 환자 B의 등에 붙어 있던 테이프나 환자의 치아 상황, 두발 모양 등을 확인하지 않았던 것이다. 또 주치의가 환자가 맞는지 확인하기 전에 마취가 시작되기도 하였다.

두 환자는 ICU(집중 치료실)에 입실할 때가 되어서야 비로소 뒤바뀐 사실이 확인되었다. A의 몸무게가 본래 심장 수술을 받기로 되어 있던 환자 B의 수술 수 예상 몸무게와 달랐던 것이 계기였다.

Y대 부속병원에서는 그 후 각종 사고 방지 대책이 강구되었다. 그중 하나가 환자 인수인계 시 환자 확인 방법이다. 예를 들면 이런 식이다.

① 환자에게 직접 성명을 물어 확인한다.

② 환자 식별 밴드에 적힌 환자의 ID, 성명, 연령, 성별, 입원 연월일 등을 진료카드와 대조해 확인한다.

③ 발바닥에 적힌 환자의 성명을 진료카드와 대조해 확인한다.

이러한 대책들은 사고 당시에 실천되지 않았던 부분이다. 하지만 여기에도 허점은 존재한다. 환자에게 직접 확인하기 같은 경우, 환자가 마취 전 이미 다른 약물 투여로 의식이 명료한지 확신할 수 없기 때문에 그다지 유효한 방법으로 볼 수 없다.

그밖에 마취 의사도 환자 A의 치아가 가지런하고, 백발이 섞인 짧은 머리카락인 것에 의문을 가졌지만 이를 차트와 대조해 철저하게 확인하지 않았다. 게다가 폐 수술을 위한 제모는 심장 수술용 제모보다 범위가 좁은데 A의 제모 상태에 의문을 가지지 않고, 수술 담당 간호사 I에게 제모가 덜 되었다고 지적만 했다.

집도의와 주치의 역시 개흉 전후에 해야 하는 몇 가지 확인을 제대로 하지 않았다. 개흉 전 청진을 했다면 심장비대와 심잡음이 없으므로 환자 B가 아니라는 사실을 확인할 수 있었다. 또 가슴을 연 후에는 B의 폐가 종양을 제거해야 하는 A의 CT 영상과 다른 점을 알아차렸어야 한다.

Y대학 부속병원에서 발생한 이 사고는 간호사와 의사가 각각의 단계에서 본래 실시해야 하는 점검과 확인을 여러 차례 생략해 발생했다. 이런 점검과 확인이 생략되어 발생하는 실수나 사고 혹은 사망 사고는 이 병원에서만 일어나지는 않는다. 우리는 혈액형 착오로 인한 수혈 실수, 링거 주사 착오에 의한 환자 사망, 소독액 주입 실수, 수술 시 사용한 바늘을 체내에 방치한 채 봉합. 안정제 처방 분량 기입 오류에 의한 환자 호흡 정지 등의 사고 소식을 매일같이 접하고 있다.

물론 이런 실수와 사고가 일어나는 이면에는 인사나 노무관리, 과도한 노동시간, 불합리한 교대 근무, 적절한 휴식 시간의 부족, 혼동하기 쉬운 설비나 도구 등의 여러 가지 문제들이 복잡하게 얽혀 있다. 따라서 사고를 일으킨 사람을 특정해 문책할 수 없는 경우도 있다. 하지만 모든 실수나 사고의 공통 원인은 각각의 단계에서 행해졌어야 하는 확인과 점검이 생략되었다는 점이다.

점검과 확인은 아무리 반복해도 지나치지 않다. 확인하고 또 확인하는 것이 바로 안전 확보의 기본이다.

앞서 안정제 처방 분량 기입 오류에 의한 환자 호흡 정지 사고에 대해 언급했다. 이 사건은 주치의가 불면증 환자에게 신경안정제를 원래 처방해야 하는 0.5밀리그램 대신 열 배나 많은 5밀리그램을 처방하며 발생했다. 사고가 일어난 병원에서는 본래 컴퓨터 시스템을 이용해 처방전을 전달하며, 일반적인 처방 용량을 초과하는 경우 경고창이 뜬다. 하지만 사건 당일은 일요일이었으므로 주치의는 시스템이 가동되지 않는다고 생각해, 당해 갓 시험에 합격한 신참 레지던트에게 수기 입력을 지시했다. 레지던트는 아무 의심 없이 5밀리그램을 그대로 기입했고, 약제사 역시 과도한 양을 알아차리지 못한 채 그대로 제조해 버렸다.

사실 이처럼 투여량을 잘못 기입하거나, 의사의 처방을 판독하기 어려워 잘못된 약을 주는 경우는 비일비재하다. 약제사의 실수를 탓하기 전에 의사 역시 처방전을 올바로 판독할 수 있도록 정확하게 쓸 필요가 있다. 특히 악필인 사람의 처방전은 이중 삼중으로 확인하지 않으면 안 된다. 그리고 올바로 기입하더라도 컴퓨터에 입력하면서 실수하는 경우도 있다. 두 번, 세 번 확인해야 하는 이유다.

일상적으로 자주 되풀이해 습관처럼 이루어지는 작업에서는 많은 행동이 생략되고 반사적, 자동적으로 움직이게 된다. 우리는 일반적으로 늘 쓰는 레버나 스위치를 조작할 때 반드시 그 방향으로 몸을 돌린 후 신중하게 움직이지는 않는다. 대수롭지 않게 손을 뻗을 때가 많으며, 따라서 원래의 목적과 다른 것을 만지는 경우가 있다. 이로 인해 사고가 일어난 사례는 셀 수 없을 정도로 많다.

하지만 처음부터 설비나 시스템을 설계할 때 인간의 능력이나 특성에 맞도록 만들어져 있으면 오동작이나 오류는 줄어든다. 예컨대 스위치를 위로 올리면 전기가 통하고, 아래로 내리면 전기가 끊어지게 되어 있다면 에러는 일어나지 않는다.

워드프로세서, 컴퓨터, 금전등록기, 체커 등은 손을 사용해야 한다. 이런 종류의 사무 작업에 종사하는 사람들은 직업병으로 경견완증후군(목, 어깨, 혹은 상완에 통증이나 마비가 오는 장애)이 주로 발생한다. 따라서 연속 작업 시간이나 휴식 시간 등을 고려함과 동시에 인간의 능력이나 특성을 감안한 도구를 디자인하고 설계, 제작하는 것이 바람직하다.

이처럼 인간의 특성에 맞는 설비나 환경을 제공하는 분야를 인간 공학이라 한다. 미국에서는 휴면 팩터(human factor)라는 용어를 주로 사용하고, 유럽에서는 에르고노믹스(ergonomics)라 한다. 에르고노믹스는 그리스어 에르고(ergo, 힘)와 노모스(nomos, 법칙)의 합성어로 일의 자연적 법칙을 의미한다. 인간과 기계, 환경과 일 사이에 존재하는 생리 및 실리 법칙을 연구하는 학문이다.

우리는 주위에 있는 도구와 기계, 환경 등이 인간의 특성에 어울리는지 인간공학적인 측면에서 검토할 필요가 있다.

글이나 말로 심리 상태를 짐작하기 어려울 때는 상대방의 안색을 관찰한다. 여러 번 지적했다시피 표정이나 안색은 생리적 특징, 심리적 특질을 반영한다. 고민이나 걱정거리가 커지거나 강해지면 의식이 그쪽으로 기울어지므로 멍하니 생각하는 듯한 백일몽이나, 의식이 딴 곳으로 겉도는 현상이 발생한다. 이른바 불안전 행위의 첫걸음이다. 그와 더불어 표정도 음울해지고 안색도 어두워진다. 특히 고립형, 내향성 사람에게는 이런 특징이 뚜렷해진다.

평소에도 그다지 이야기를 하지 않는 이런 유형의 사람은 점점 입을 닫아버린다. 자신의 기분을 밖으로 드러내지 않고 혼자 생각에 빠져든다. 일점 집중 현상이라는 이 상태는 안전 관리 면에서 보더라도 위험하다. 자신의 생각에만 지나치게 주의가 집중되므로 다른 것에는 주의를 기울이지 않게 된다. 정보를 잘못 파악하고 경보를 잘 못 듣거나 기계를 오동작하는 등의 에러는 이런 상태에서 나오기 쉽다.

일점 집중 현상은 또한 개인의 불완전 행동에 머물지 않는 경우가 있다. 평소에도 의사소통이 제대로 이루어지지 않는 내향성 사람이 폐쇄적인 경향이 강해지면 마치 조개가 껍데기를 닫은 것처럼 되어버린다. 그래서 연락이나 보고가 누락되어 문제를 일으킨다. 그리고 이런 사람은 신호를 보내거나 다른 사람들과 공동으로 수행해야 하는 동작의 타이밍을 제대로 맞추지 못한다. 말해야 하는 것이나 주의해야 할 것을 깜빡 잊기도 한다. 특히 여러 사람이 협력하지 않으면 안 되는 공동 작업에 영향을 미쳐서 동료에게 부상을 입힌다는 보고도 있다.

<사람의 직업 특성으로서의 오른손잡이, 왼손잡이 연구>를 학회지 《인간공학》에 발표한 만이 마산도(万井正人) 등의 조사에 의하면, 오른쪽을 사용할 수 있는 사람의 수를 왼쪽을 사용할 수 있는 사람의 수로 나누면 오른쪽 편중도(Wr)라는 지수를 낼 수 있다. 망치를 잡는 오른손과 깡충깡충 뛰는 오른발 사이의 오른쪽 편중도는 4배 정도 벌어진다. 즉 깡충깡충 뛰는 경우에는 왼발을 사용하는 사람의 수도 적지 않다는 의미다.

이 오른쪽 편중도는 시사하는 바가 크다. 조사 자료를 보면, 손 기능과 발 기능 특성 사이의 관계(오른손잡이가 오른발도 사용한다고 답한 것과 같은 것)에서는 양자가 완전히 일치하지 않는 사람이 30~37퍼센트나 있었고, 손발의 상관계수도 높지 않아 남자 0.22, 여자 0.37이었다. 이런 결과는 무엇을 의미하는 것일까? 이른바 오른손잡이, 왼손잡이의 구분이 완전한 기능 특성의 의미하는 것이 아니라 대표적인 몇 가지 동작을 기준으로 했을 뿐이라는 뜻이다. 오히려 이 연구에서 개별 동작 항목마다 한쪽 편중의 실태를 밝힌 것이 설비나 환경 면으로 활용할 수 있는 자료가 된다.

만이 마산도 등은 남자 1,000명, 여자 500명을 대상으로 기능 특성에 관한 설문지 조사에 덧붙여 스위치보드 조작기 등을 사용한 실험을 했다. 그리고 이를 결과를 종합해 다음과 같은 제언을 하고 있다. 이는 안전 대책을 세우는 데도 중요하다고 생각되므로 그 가운데 몇 가지를 발췌해보겠다.

① 개인 전용 기기는 오른손잡이용과 왼손잡이용을 별개로 준비해야 한다.

② 불특정 다수의 사람이 공동으로 사용하는 기기의 구조는 일반적으로 좌우의 능력 차가 적은 단순 조작이 바람직하다.

③ 버튼, 지렛대 등 단순한 동작으로 조작할 수 있는 도구는 작업 구역의 왼쪽 끝이나 오른쪽 끝에 배치되더라도 특별히 기능 특성에 지장을 주지는 않는다.

④ 회전 동작이나 조준 동작 같은 비교적 정교함을 요구하는 조작 기구는 왼손과 오른손 작업의 능력 차가 크므로, 양손을 임의로 평등하게 사용할 수 있는 위치, 즉 작업 구역 정면에 놓이는 것이 합리적이다.

작업 시 조작해야 하는 기구그이 레이아웃이나 설비 개선을 도모할 때 기존에 주로 사용하던 기법은 동작과 시간 연구법으로, 동작 경제의 원칙을 응용한 것이 많았다. 즉 가장 피로가 적은 동작을 할 것, 불필요한 동작을 없앨 것, 최단 거리의 동작을 할 것, 동작 방향을 원활히 할 것 등이 큰 줄기였다. 그리고 그 구체적인 운용법은 양손을 동시에, 그러나 서로 반대 방향이 되도록 사용하라거나 가능하다면 발을 이용하라는 것 등이었다.

그러나 손발을 이용한다 하더라도 거기에는 좌우 특성이 관여한다. 왼쪽 특성이 강한 사람에게 현재의 작업 환경은 그 사람의 작업 능력을 무리 없이 발휘할 수 있게 설계되어 있지 않다. 안전 관리 측면에서 좌우 특성을 검토하는 것은 중요하므로 다른 항목에서도 계속 이 문제를 살펴나가기로 한다.

초심자는 습관 강도가 형성되어 있지 않기 때문에 작업 표준이나 매뉴얼에 의지해 일한다. 시간은 걸리지만 큰 실수는 일어나지 않는다. 반면 숙련자는 습관 강도가 이미 완성되어 있어 봐야 할 정보나 조작해야 할 기계와 도구가 자신의 움직임 속에 녹아 있다. 따라서 특별한 주의를 기울이지 않더라도 일이 가능하다. 오히려 도구나 동작에 주의를 기울이는 것이 운동 수행을 방해하는 셈이 되고, 그로 인해 운동이 단절되어 원활한 조작이 어려워진다. 게다가 숙련자의 작업 방식에서는 각각의 동작 순서를 잊은 채 동작하는 듯한 모습도 보인다.

매일 같은 작업 흐름 속에 어지간한 착오가 있더라도 그것에 주의를 기울이지 않고 평소 순서대로 일해버린다. 늘 하던 대로의 습관에 끌려 판단을 잘못하거나 순서의 착오나 탈락으로 인해 실수를 일으키고 만다. 숙련자가 판단 착오나 조작 실수를 저지르기 쉬운 것도 습관에 의존해 확인 절차를 생략한 것이 원인이다. 예전에 익힌 솜씨가 도움이 되는 경우도 있지만, 오래된 습관에 의한 실수도 적지 않다. 숙련자라 하더라도 항상 초심자의 입장에서 확인, 점검을 소홀히 하지 않도록 유의해야 한다.

작업자 자신이 지니고 있는 요구에 호소하는 동기를 내적(자연적) 동기라고 하며, 내적 동기는 작업이나 활동을 촉진하는 가장 강력한 힘이다. 그러나 이런 내적 동기가 솟아나기를 기다리기만 해서는 안 된다. 특히 안전 관리나 사고 방지 대책 측면의 교육에서는 인위적으로 가해지는 자극에 의한 동기부여, 즉 외적 동기를 활용하는 것이 중요해진다.

관리자나 감독자, 안전 담당자가 작업자의 안전 의식을 높이고 작업 표준을 충실히 지키며 안전 행동을 이행하도록 하기 위해서는 외적 동기부여가 필요하다. 이를 위한 가장 유효한 방법은 목표를 설정하는 것이다. 목표가 설정되면 그 목표에 도달하고자 하는 의욕이 솟아나 열의와 노력을 기울이기 때문이다. "금년도 도수율을 1.00까지", "사망 사고를 우리 직장에서 없애자", "조깅을 매일 계속하기로 하자" 등은 모두 목표이다.

그런데 목표는 그것이 양적이든 질적이든 장래에 거기까지 도달하고자 바라는 수준이므로 요구 수준이라고도 할 수 있다. 목표를 유효하게 달성시키기 위해서는 이 요구 수준의 가공법이 열쇠가 된다. 요구 수준의 가공법에 대해 유의해야 할 사항을 열거하면 다음과 같다.

① 목표는 스스로 결정하게 한다: 목표가 위에서 일방적으로 주어지거나 강제적으로 설정되면 작업에 마음이 내키지 않게 된다.

② 결정에 참여시킨다: 자발적으로 목표를 정하게 하는 것이 최상책이지만 모든 사람에게 이것을 기대할 수 없다. 예컨대 신입 사원이나 미경험자는 목표를 어느 정도로 어떻게 설정하면 좋을지 알지 못한다. 이런 사람에게는 조언이나 지시가 필요하다. 다만, 이런 경우라도 본인의 의지가 반영될 만한 장소를 제공하거나 기회를 만들어주지 않으면 안 된다. 자신이 참석해 결정에 참가했다면 열의와 책임감이 솟아난다.

하나의 업무에는 계획(plan)과 실행(do), 평가(check)라는 세 가지 측면이 있다. 종래의 관리 방식은 계획과 평가 측면은 관리자와 감독자가 하고 작업자는 오로지 실행(do)만을 담당할 뿐이었다. 이 경우 작업자는 위에서 지시나 명령받은 것만 이행하면 된다는 생각이 근저에 깔려 있었다. 이래서는 작업자가 불만을 품는 것도 당연하다.

그래서 관리자와 감독자의 계획과 평가 업무의 일부를 작업자에게 이양해 작업자 스스로 계획하고(작업 방법과 작업 순서를 설정) 실행하며 평가(시험 및 검사)한다는 일련의 관리 사이클(PDC 사이클)을 담당할 수 있게 하자는 관리 이론이 등장하게 되었다. 이른바 직무 충실이라는 개념이 이것이다.

PDC 사이클이 각종 사업소에서 실시돼 불량이나 실수를 줄이고 생산량 상승이나 작업자의 만족감을 높였다는 보고가 많다. 동기부여의 방법으로 유효하므로 많이 활용하기 바란다.

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